1. Trong vòng 14 ngày qua, quý khách có đến/qua/ở/về từ quốc gia/vùng lãnh thổ đang có ổ dịch không: *

CóKhông

2. Trong vòng 21 ngày qua, ông/bà có tiếp xúc gần/chăm sóc ca bệnh hoặc nghi ngờ COVID-19 không?

CóKhông

3. Trong vòng 21 ngày qua ông/ bà có đến các mốc dịch tể do BYT công bố không ?

CóKhông

4. Từ ngày 01/01 đến nay, ông/bà có đến/ qua/ ở/ về từ tỉnh Hải dương, Từ ngày 05/01 đến nay, ông/bà có đến/ qua/ ở/ về từ tỉnh Quảng Ninh không?

CóKhông

5. Trong vòng 14 ngày qua, ông/bà có đến/ qua/ ở/ về từ Hà Nội, Hải phòng, Bắc Ninh, Gia lai, Bình dương (Phú giáo, thủ dầu 1) ?

CóKhông

6. Ông/bà có đi trên Chuyến bay VN213 từ Nội Bài đến TP. HCM vào lúc 15 giờ ngày 28/01/2021 không ?

CóKhông

7. Ông/bà có đi trên Chuyến bay VJ275 từ Hải phòng đến sân bay Tân Sơn nhất vào lúc 10 giờ 10, ngày 18/01/2021 không ?

CóKhông

8. Ông/bà có đi trên Chuyến bay VN7245 từ Hà Nội đến TP.HCM cất cánh lúc 6 giờ ngày 29/01/2021 và chuyến bay QH242 từ Tp.HCM đi Hà Nội hạ cánh lúc 21 giờ 45 ngày 29/01/2021 không ?

CóKhông

9. Ông/bà có đến tiệm Massage địa chỉ 93/1 Nguyễn Chí Thanh, P9, Q5 từ 13 giờ - 15 giờ 40 ngày 29/1 không ?

CóKhông

10. Hiện tại hay trong 14 ngày gần đây, quý khách có thấy xuất hiện các dấu hiệu nào sau đây:

• Sốt
  CóKhông
• Ho *
  CóKhông
• Khó thở *
  CóKhông
• Đau họng *
  CóKhông
• Đột ngột mất hoặc thay đổi vị giác *
  CóKhông
• Đột ngột mất hoặc thay đổi khứu giác *
  CóKhông
• Triệu chứng khác: